Dotto Peritoneo-Vaginale

Testicolo ritenuto

Cenni storici

L’importanza della discesa testicolare è conosciuta fin dall’antichità ma i meccanismi della discesa sono rimasti oscuri fino alla metà del 1700 quando Hunter sezionò un feto e riscontrò la presenza dei testicoli in sede intraddominale connessi con la regione inguinale ad opera di un legamento, chiamato gubenaculum testis, la “guida” che indirizza il testicolo verso lo scroto.

Etiopatogenesi

Le differenti fasi della discesa testicolare, descritte dal punto di vista anatomico nel precedente capitolo, sono probabilmente regolate da ormoni anche se gli esatti meccanismi sono ancora controversi.
Si sa che vi è una regolazione differente tra quella che determina la prima fase della discesa addominale rispetto alla seconda fase della migrazione inguinoscrotale.
Gli Androgeni controllano la regressione del legamento sospensore del testicolo anche se la regressione di questa struttura non è un momento indispensabile per la discesa testicolare. L’allargamento del gubernaculum testis è, probabilmente, controllato dal MIS (sostanza inibente i dotti di Müller) mentre la migrazione del testicolo e del gubernacolo dalla regione inguinale fino allo scroto è nuovamente sotto il controllo androgenico. Nei casi di totale resistenza agli androgeni o di insufficienza gonadotropinica, la migrazione inguinoscrotale è assente.
Il meccanismo del controllo androgenico della migrazione del gubernacolo è sconosciuto ma ci sono numerose evidenze che dimostrano essere implicato il nervo genitofemorale. È stato supposto che il nervo genitofemorale rilasci il CGRP (peptide correlato al gene della calcitonina) che potrebbe poi controllare, per via indiretta, la migrazione del gubernacolo. Recenti dati suggeriscono che il CGRP, rilasciato dalla branca sensoriale del nervo genitofemorale, possa regolare la discesa del testicolo.
Questi studi sono stati effettuati da Hutson et al. e pubblicati sul Journal of Urology del marzo 2001.
L’autore ha effettuato su ratti criptorchidi TS (trans-scrotal), uno studio in cui ha analizzato il numero di cellule immunoreattive al CGRP presenti nel nucleo sensore del nervo genitofemorale (ganglio della radice dorsale L1-L2). Ratti TS di quattro settimane con mancata discesa testicolare unilaterale sono stati sottoposti a dissezione bilaterale del nervo genitofemorale e marcatura retrograda del nervo con il colorante fluorescente 4,6-diamidino-2-fenilindolo (DAPI). Gli animali sono stati sacrificati 48 ore più tardi e sono stati rimossi i gangli delle radici dorsali L1e L2. Si sono ottenute sezioni seriate che sono state marcate a doppia fluorescenza con anticorpi per CGRP. La marcatura retrograda e le cellule immunoreattive al CGRP sono state conteggiate usando un microscopio ad epi-fluorescenza. In sei dei ratti TS maschi valutati, si è notato una media, con una deviazione standard di +/-98, di 1272 cellule gangliari nelle radici dorsali con marcatura retrograda dal lato del testicolo completamente disceso comprendendo anche 98+/-34 cellule che erano anche CGRP immunoreattive. Dal lato del testicolo non disceso c’era una media di 1600+/-304 cellule DAPI positive e 160+/-51 CGRP immunoreattive. La differenza è significativa (p<0.02). Questo studio dimostra che nei ratti TS il nucleo sensore del nervo genitofemorale contiene più cellule CGRP immunoreattive dal lato del testicolo non disceso che dal lato controlaterale mettendo in evidenza il ruolo del CGRP nel provvedere, attraverso la branca sensoriale del nervo genitofemorale, alla discesa del testicolo.
Sembra che anche il muscolo liscio abbia un ruolo importante nella mancata obliterazione del dotto peritoneo vaginale. In recenti studi di Tanyel et al. pubblicati su Urologia Internationalis nel 2002, si è sottolineato come, probabilmente, la pervietà del dotto è dovuta ad una persistenza del muscolo liscio che normalmente scompare dopo aver preso parte alla discesa del testicolo. Il meccanismo che innesca la scomparsa del muscolo è quello apoptotico e la presenza o assenza dei nuclei di apoptosi è stata ricercata nei “sacchi” che risultano dalla mancata obliterazione del dotto peritoneo vaginale.
Sono stati esaminati 20 sacchi tagliati al criostato in sezioni da 10mm e colorati con tecniche apposite per l’identificazione dei frammenti di DNA nucleare; dei sacchi 5 provenivano da ernie inguinali femminili, 6 da ernie inguinali maschili, 5 da idroceli, 2 da cisti del funicolo e 2 da testicoli ritenuti.
Si sono rinvenuti nuclei apoptotici nelle strutture vascolari e nel mesotelio ma in nessuno dei campioni esaminati, pur provenienti da affezioni clinicamente differenti, sono stati rinvenuti nuclei apoptotici all’interno della componente muscolare liscia.
Fisiologicamente il muscolo liscio si sviluppa all’interno del gubernacolo, attorno al dotto peritoneo vaginale, e non ne resta traccia una volta che il dotto è obliterato. Il muscolo è quindi presente solo per il breve tempo necessario alla discesa testicolare alla quale partecipa con movimenti propulsivi attivi.
Un altro studio, sempre di Hutson et al., comparso su Pediatric Surgery del maggio 2001, aveva lo scopo di determinare se il dotto peritoneo vaginale prolifera attivamente alla sua estremità o se c’è un allungamento passivo durante la fase della discesa inguino-scrotale.
Sono sempre stati utilizzati ratti ed è stato rimosso il gubernaculo a topi Sprague-Dawley (SD) e congenitamente criptorchidi TS mutanti. Gli animali sono stati trattati (al 3°, 7°, 10° e 11° giorno) con bromo-uridine deoxyribose (BUdR) 2 ore prima del sacrificio. L’incorporazione di BUdR nel DNA recentemente sintetizzato serve per marcare le cellule in divisione.
Il gubernacolo è stato quindi preparato per essere colorato con ematossilina-eosina e con immunoperossidasi.
Sono stati esaminati tre siti:
1) l’estremità del dotto su ciascun lato del bulbo del gubernacolo;
2) la corda prossimale del gubernacolo
3) il dotto parietale prossimale
In ognuna delle tre sedi sono state contate 50 cellule e registrato il numero di quelle positive. La più alta quota di cellule BUdR marcate è stata trovata nella punta (sito1) al 3° giorno (17/50) paragonandolo con il sito 2 (11/50) e il 3 (9/50) (P < 0.05). La marcatura decresce tra il 7° e l’11° giorno raggiungendo livelli simili nei tre siti. Nei ratti TS, la percentuale di cellule marcate è minore al 3°giorno mentre è maggiore l’11° giorno all’estremità del dotto.
Questi risultati suggeriscono l’esistenza di una crescita dell’estremità caudale del dotto durante la discesa testicolare. Nei ratti normali la velocità di crescita rallenta mentre il testicolo si avvicina allo scroto. Al contrario nei ratti TS la crescita continua più a lungo.
I risultati finali dello studio propongono che il dotto peritoneo-vaginale si allunghi attivamente a partire dall’estremità permettendo al testicolo intraperitoneale di lasciare l’addome in uno speciale diverticolo peritoneale.
La forza meccanica necessaria per la migrazione del testicolo è probabilmente fornita dalla pressione intraddominale che agisce a livello del dotto peritoneo-vaginale.
Qualsiasi anomalia che influenzi la normale discesa testicolare predispone al criptorchidismo; la complessità e la variabilità dei fattori che regolano la normale discesa testicolare suggeriscono come gli elementi responsabili della mancata discesa siano di tipo multifattoriale.
Nella maggior parte dei casi, il testicolo ritenuto si trova all’esterno del canale inguinale quindi, probabilmente, quella che è più comunemente alterata è la fase della discesa inguinoscrotale.
La casistica di Hutson rileva come i casi di testicoli intraddominali siano relativamente rari, solo un 5-10% di tutti i casi di testicoli non presenti a livello della borsa scrotale.
In molti casi la discesa del testicolo si è arrestata a livello del collo dello scroto in prossimità dell’anello inguinale esterno. Questa anomalia nella migrazione del gubernacolo potrebbe essere dovuta ad un difetto intrinseco del meccanismo della migrazione o ad un difettoso funzionamento del nervo genitofemorale. I difetti nel nervo possono essere dovuti ad una carente secrezione androgenica durante il 2° o 3° trimestre di gravidanza in risposta ad una produzione deficitaria di gonadotropine ad opera della placenta o della pituitaria del feto.
La mancata discesa del testicolo con ectopia testicolare al di fuori delle fisiologiche vie della discesa, è rara e la causa è sconosciuta (testicolo sovrafasciale, perineale,nella regione femorale,…). Da alcuni autori (Hutson et al.) è stata suggerita l’ipotesi che questa bizzarra migrazione del gubernacolo possa essere il risultato di una anomala localizzazione del nervo genitofemorale.
Numerose sono le sindromi ereditarie associate a mancata discesa del testicolo. Le cause di fondo non si conoscono ma i casi associati a microcefalia suggeriscono la carenza di ormoni pituitari o di gonadotropine; alcune sindromi polimalformative sono associate a difetti neurologici e meccanici ed entrambi possono essere implicati nel criptorchidismo. I testicoli intraddominali sono tipici nella sindrome di Prune-Belly. Vi sono cause che determinano un ostacolo meccanico alla discesa del testicolo quali la sua localizzazione sulla superficie posteriore della vescica o l’assenza del processo vaginale all’interno del canale inguinale o la mancata pressione intraddominale. Nel 10% dei bimbi con presenza di valvole nell’uretra posteriore si associa criptorchidismo. Il criptorchidismo è frequente in quei bambini con difetti della parete addominale quali gastroschisi 15%, onfalocele 30% o estrofia vescicale non si sa se per una diminuita pressione intraddominale o se per effetto meccanico. Nei pazienti con difetti del tubo neurale c’è un’alta incidenza di mancata discesa testicolare; quando c’è un mielomeningocele a livello lombare superiore del midollo spinale, in più di un terzo dei casi, si trova una mancata discesa testicolare, questo potrebbe esser causato sia dalla paralisi della parete addominale sia dalla pressione intraddominale particolarmente bassa sia dalla displasia del nucleo motore del nervo genitofemorale in rapporto al mielomeningocele.
La separazione del corpo dell’epididimo dal testicolo ritenuto, dissociazione, è frequente specie in caso di testicoli intraddominali o inguinali alti, non si sa se questa sia la causa della ritenzione o se sia secondaria ad una diminuita produzione di androgeni in utero. Esperimenti sui roditori hanno dimostrato che trattando i feti in utero con antiandrogeni si instaura una deficienza andogenica responsabile della carenza dell’epididimo.
Anormalità nel deferente si riscontrano spesso nei bambini con criptorchidismo.